De 8 Horas para 45 Minutos: Automação de Assistência Financeira ao Paciente

O Desafio

Uma empresa de diagnósticos especializados processava centenas de solicitações de assistência financeira todo mês. Cada lote de solicitações exigia 8 horas de processamento manual: a equipe precisava abrir cada PDF, extrair dados demográficos e de renda do paciente, verificar elegibilidade contra os critérios do programa, digitar manualmente as informações no sistema de faturamento e documentar a aprovação ou negativa.

O processo manual era lento e propenso a erros. Com uma taxa de precisão de 94%, aproximadamente 6% das solicitações eram processadas incorretamente — levando a pacientes sendo cobrados quando não deveriam, ou aprovações sendo atrasadas enquanto erros eram corrigidos. Pacientes esperavam semanas por respostas sobre suas solicitações de assistência financeira, gerando frustração e às vezes fazendo com que adiassem ou desistissem de exames necessários.

A equipe de serviços ao paciente sabia que o processo precisava mudar, mas a variedade de formatos de documentos e a complexidade das regras de elegibilidade tornavam a automação aparentemente difícil. Cada programa de assistência tinha critérios diferentes, faixas de renda e requisitos de documentação. Um motor de regras simples não seria suficiente.

Nossa Abordagem

A Carric implantou um sistema de processamento de solicitações com IA que lida com todo o pipeline, da entrada do documento até a atualização no sistema de faturamento. O OCR lê documentos submetidos independentemente do formato — PDFs digitados, formulários escaneados, até documentos fotografados — e a IA extrai dados demográficos do paciente, informações de renda, tamanho da família e documentação de suporte.

Os dados extraídos são validados contra os critérios de elegibilidade específicos de cada programa de assistência financeira usando um motor de regras automatizado. O motor de regras lida com a complexidade de múltiplos programas com diferentes faixas, requisitos de documentação e fluxos de aprovação. Quando a IA está confiante na extração e a determinação de elegibilidade é clara, a solicitação é aprovada ou negada automaticamente e o resultado flui diretamente para o sistema de faturamento.

Para casos limítrofes — documentos ilegíveis, informações faltando ou elegibilidade na fronteira — o sistema sinaliza a solicitação para revisão humana com um resumo claro do que encontrou e do que precisa. Isso significa que a equipe de serviços ao paciente só toca as solicitações que genuinamente requerem julgamento humano, em vez de processar cada uma manualmente.

Os Resultados

O tempo de processamento caiu de 8 horas para 45 minutos por lote — uma redução de 91%. A digitação manual foi completamente eliminada, e a precisão melhorou de 94% para 100% nas solicitações automatizadas. Mais importante, pacientes agora recebem respostas em dias em vez de semanas. A equipe de serviços ao paciente foi redirecionada da digitação de dados para o suporte real ao paciente — ajudando pacientes a entender suas opções e navegar o processo de assistência em vez de digitar dados em formulários.